Voornaam Achternaam Geboortedatum Woonplaats E-mail Telefoonnummer Wat is je geslacht? Man Vrouw Slik je medicatie? Ja Nee Ben je ergens allergisch voor? Ja Nee Gebruik je anti-conceptie? Ja Nee Ben je momenteel in verwachting? Ja Nee Ben je momenteel in overgang? Ja, nee, Hoe gezond ben je op dit moment? Gezond Kan beter Ongezond Heb je weleens antibiotica moeten slikken? Ja Nee Hoe is je stoelgang? Dagelijks Om de dag Last van obstipatie Hoe is je ontlasting? Zacht Normaal Hard Ervaar je stress in je leven? Veel Soms Niet Slik je vitamines/supplementen? Ja Nee Ga je naar de zonnebank? Ja Nee Zoja, hoevaak? Heb je voldoende nachtrust? Ja Kan beter Nee Rook je? Ja Nee Drink je alcohol? Ja Nee Gebruik je drugs? Ja Nee Heb je in het afgelopen half jaar een operatie gehad waarbij je onder narcose bent gegaan? Hoeveel glazen water (eventueel kruidenthee) drink je per dag? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak krijg je suiker (snoep, chocola, etc.) per dag binnen? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak per week eet je gekruid eten? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak per week eet je brood of crackers? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak per week eet je producten die gluten bevatten? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Volg je op dit moment een dieet? Zo ja, welke dieet? Drink je frisdrank? Ja Nee Eet je wel eens junkfood? Hoevaak per week? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak eet je zuivel (kaas, yogurt, boter, kwark) per dag? Hoe vaak drink je zuivel (melk, yoghurtdrink, karnemelk, chocomelk) per dag? Eet je dagelijks fruit, zoja hoeveel? Hoeveel groente eet je per dag? Eet je varkensvlees? Ja Nee Eet je gefrituurd eten? Ja Nee Geef jouw huid een cijfer: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Beschrijf wat jij wilt verbeteren aan jouw huid: Sinds wanneer heb je last van dit probleem? Wat heb je tot nu toe aan je huidprobleem gedaan? (bijv. een huidspecialist raadplegen) Welke huidverzorgingsproducten gebruik je nu? Ben je onder behandeling bij een huidtherapeut, dermatoloog of andere huidspecialist? Ja Nee Ben je onder behandeling bij een huidtherapeut, dermatoloog of andere huidspecialist geweest? Ja Nee Heb je in de afgelopen maanden orale huidmedicatie via de dokter of dermatoloog gebruikt? Ja Nee Hoe ziet jouw droomhuid eruit? Heb je ook op andere delen last van dit huidprobleem? Zo ja, waar? 1. Vooraanzicht 2. Linkerzijaanzicht 3. Rechterzijaanzicht 4. Je meest storende zone Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden Ja Versturen Voornaam Achternaam Geboortedatum Woonplaats E-mail Telefoonnummer Wat is je geslacht? Man Vrouw Slik je medicatie? Ja Nee Ben je ergens allergisch voor? Ja Nee Gebruik je anti-conceptie? Ja Nee Ben je momenteel in verwachting? Ja Nee Ben je overgang? Ja, Nee, Hoe gezond ben je op dit moment? Gezond Kan beter Ongezond Heb je weleens antibiotica moeten slikken? Ja Nee Hoe is je stoelgang? Dagelijks Om de dag Last van obstipatie Hoe is je ontlasting? Zacht Normaal Hard Ervaar je stress in je leven? Veel Soms Niet Slik je vitamines/supplementen? Ja Nee Ga je naar de zonnebank? Ja Nee Zoja, hoevaak? Heb je voldoende nachtrust? Ja Kan beter Nee Rook je? Ja Nee Drink je alcohol? Ja Nee Gebruik je drugs? Ja Nee Heb je in het afgelopen half jaar een operatie gehad waarbij je onder narcose bent gegaan? Hoeveel glazen water (eventueel kruidenthee) drink je per dag? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak krijg je suiker (snoep, chocola, etc.) per dag binnen? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak per week eet je gekruid eten? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak per week eet je brood of crackers? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak per week eet je producten die gluten bevatten? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Volg je op dit moment een dieet? Zo ja, welke dieet? Drink je frisdrank? Ja Nee Eet je wel eens junkfood? Hoevaak per week? 1 2 3 4 5 6 7 8 of meer Hoe vaak eet je zuivel (kaas, yogurt, boter, kwark) per dag? Hoe vaak drink je zuivel (melk, yoghurtdrink, karnemelk, chocomelk) per dag? Eet je dagelijks fruit, zoja hoeveel? Hoeveel groente eet je per dag? Eet je varkensvlees? Ja Nee Eet je gefrituurd eten? Ja Nee Geef jouw huid een cijfer: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Beschrijf wat jij wilt verbeteren aan jouw huid: Sinds wanneer heb je last van dit probleem? Wat heb je tot nu toe aan je huidprobleem gedaan? (bijv. een huidspecialist raadplegen) Welke huidverzorgingsproducten gebruik je nu? Ben je onder behandeling bij een huidtherapeut, dermatoloog of andere huidspecialist? Ja Nee Ben je onder behandeling bij een huidtherapeut, dermatoloog of andere huidspecialist geweest? Ja Nee Heb je in de afgelopen maanden orale huidmedicatie via de dokter of dermatoloog gebruikt? Ja Nee Hoe ziet jouw droomhuid eruit? Heb je ook op andere delen last van dit huidprobleem? Zo ja, waar? 1. Vooraanzicht 2. Linkerzijaanzicht 3. Rechterzijaanzicht 4. Je meest storende zone Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden Ja Versturen
