Voornaam
Achternaam
Email
Straat
Toevoeging
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Bloedgroep
Beroep
Gewicht (in KG)
Lengte ( in cm's)
Heeft u onlangs een regulier bloedonderzoek of diagnostisch onderzoek ondergaan? Zo ja, waarvoor en wanneer? En wat was de conclusie daarvan?
Welke behandelingen onderga je momenteel? (Mocht u op dit moment behandeld worden: om welke behandeling gaat dit en heeft u nog afspraken staan? )
Welke symptomen of (huid) klachten heb je op dit moment en hoe lang bestaan deze al? Hoe uiten deze zich?
Ben je erfelijk belast met hart- en vaatziekten/hoge of lage bloeddruk of andere gezondheidsproblemen?
Gebruik je medicijnen? Ja/ nee. Zo ja: welke?
Dosering en hoeveel daags:
Waarvoor & vanaf wanneer:
Gebruik je pijnstillers of antibiotica?
Zo ja, welke, hoeveel en hoe vaak?
Welke kinderziektes heb je ooit gehad? (Waterpokken, rodehond, kinkhoest etc.)
Heb je ooit de ziekte van Pfeiffer/lyme gehad? Zo ja, op welke leeftijd en was er een lange nasleep?
Ben je gevaccineerd? Zo ja, waarvoor?
Zijn er momenten geweest dat je vaak griep/corona hebt gehad en niet goed van bent hersteld?
Zijn je klachten periode afhankelijk? (Afhankelijk van het weer, de menstruatie of anders, beschrijf dit kort).
Welke operaties heb je ondergaan? Wanneer waren deze?
Bevatten je kiezen vullingen?
Heb je wel eens bloedarmoede gehad?
Hoe is je gezinssamenstelling?
Vind je jezelf stressgevoelig? Zo ja, heb je dit altijd al in meer of mindere mate gehad of is dit iets dat eigenlijk niet bij je hoort?
Heb je zorgen en/of angsten over dingen die er spelen? Ja/nee. Zo ja: Waarvoor?
Rook je? Ja/nee. Zo ja, wat rook je, hoe lang doe je dat al en hoeveel rook je per dag?
Hoe is je algehele conditie? Sport of beweeg je? Zo ja, hoe vaak en wat voor sport of beweging?
Hoeveel uur heb je voor jezelf per dag?
Hoeveel uur werk je?
Gaat je werk gepaard met veel stress?
Zo ja, waarom en in hoeverre heb je hier last van?
Heb je last van huidaandoeningen zoals: eczeem, acne, psoriasis, rosacea? Zo ja, hoelang speelt dit al?
Heb je last van voedselallergieën? Of vermoed je allergieën/intoleranties en van welke?
Gebruik je voedingssupplementen?
Zo ja: Welk merk en welke soorten?
Dosering:
Waarvoor:
Vanaf wanneer:
Welke oliën gebruik je door sla, of andere koude gerechten?
Welke oliën of vetten gebruik je voor bakken en braden?
Heb je vaak een extreme hang naar zoetigheid, chocolade, brood of alcohol?
Heb je een sterke drang naar zoet/zout/bitter/vet voedsel?
Hoeveel eetmomenten heb je op een dag?
Heb je regelmatig eetbuien? Zo ja, hoe vaak komt het voor?
Beschrijf hieronder wat je op een dag ongeveer eet Graag twee doordeweekse dagen en één weekenddag. Geef altijd het tijdstip aan van het eetmoment. Voeg het merk toe en eventueel de grammen. Dit geeft ons een volledig beeld.
Hoe vaak in de week eet je vlees/vis/ vleesvervangers?
Wat voor vlees/vis/vleesvervangers en is het biologisch?
Drink je koolzuurhoudende frisdranken? En/of consumeer je light en zero producten? Zo ja, welke producten en welke merken?
Heb je na een maaltijd vaak last van een opgeblazen/opgezette buik?
Zo ja, na het eten van welke voeding heb je dit vooral?
Ben je zwanger/geweest/wensen?
Zo ja, deden zich bij de zwangerschap(pen) en/of bevalling(en) complicaties voor?
Heb je in het verleden of heden gebruik gemaakt van de (anticonceptie)pil/prikpil of mirena/koperspiraal gebruikt?
Zo ja: Welke en hoe lang gebruik je deze al?
Zo nee: omdat?
Verloopt de menstruele cyclus zonder complicaties?
Zo nee welke complicaties maak je mee
Hoelang duurt de menstruatiecyclus?
Heb je last van een te koud/warm lichaam?
Heb je last van haaruitval en/of brokkelige nagels?
Heb je last van vergeetachtigheid?
Ben je snel geïrriteerd/sombere gevoelens?
Heb je last van gasvorming in het maagdarmkanaal? (Snel neiging tot boeren laten en/of winden).
Is er een product waarvan je weet dat het daardoor komt?
Heb je last van slikklachten/zuurbranden/braken/opboeren/misselijkheid/buikpijn?
Hoe is je stoelgang ten aanzien van: de kleur, de geur samenstelling. (Slijm, schuim, onverteerde resten, bloed etc.)
Type 1 - Losse, harde keutels (erge obstipatie)
Type 2 - Als een worst , maar klonterig (milde obstipatie)
Type 3 - Als een worst, met barstjes aan de buitenkant (normaal)
Type 4 - Als een worst of slang, glad en zacht (normaal)
Type 5 - Zachte keutels (makkelijk uit te scheiden)
Type 6 - Zachte stukjes, brijige ontlasting (milde diarree)
Type 7 - Waterig, helemaal vloeibaar (erge diarree)
Heb je problemen met in slaapvallen/doorslapen/ lig je wakker?
Zo ja: Kom je 's ochtends gemakkelijk en uitgerust uit bed?
Hoeveel uur slaap je gemiddeld per dag?
Wat is je verwachtingspatroon van het gehele onderzoek?
Wat zijn je doelen?
Ben je bereid je leefstijl, voedingsschema aan te passen en supplementen toe te voegen aan jouw dag routine?
Zodra je op VERZEND drukt, zul je automatisch doorgestuurd worden naar onze online boekingsomgeving.
Hier kun je direct je afspraak inplannen.
Nieuwe gebruiker? dan kun je "Registreren als nieuwe klant"
Bestaande klant? en ben je jouw wachtwoord vergeten? dan klik je eerst op wachtwoord vergeten.
Verzenden
